دوکتور محمد رحیم نیازی
ALLERYGY & URTICARIA
الرژِی
از نظر immunologist ها اصطلاح الرژی
و فرط حساسیت عین مفهوم را ارائه میکند. الرژی به معنی انرژی تغیریافته است که از
دو کلمه allos به معنی other ( دیگر ) و ergon به معنی energy گرفته شده است.
الرژی عبارت از عکس العمل غیر عادی انساج به مقابل موادی است که قبلاً عضویت به ان
آشنائی دارد. برای ایجاد الرژی دو عنصر ضروری است:
1. Antigen یا Allergen 2. Antibody یا Immunoglubulines
اما موجودیت دو
عنصر فوق به تنهائی در همه حالات باعث الرژی شده نمیتواند بلکه موجودیت یک زمینه
مساعد یا predisposition لازم است تا antigen و انتی بادی با هم تعامل نموده پروسه allergy را ایجاد نماید.
از اینرو برای تاسس یک عکس العمل الرژیک موجودیت سه عامل ضرور است :
انتی جن
انتی بادی و
بنیه الرژیک.
زمانیکه انتی بادی
ساخته شد با داخل شدن و یا به تماس آمدن دوباره با مواد antigenic در عضویت Antigen-antibody reaction بوجود امده که بنام allergy یا Allergic reaction یاد میشود.
I.
Antigens: عبارت از مواد بخصوص است که باعث تنبیه و تولید
انتی بادی در عضویت شده و دارای وزن مالیکولی بلند بوده که در ترکیب آن پروتین
شامل است. هرگاه بدون پروتین بوده و دارای وزن مالیکولی پائین باشد در این صورت
بنام Hapten یاد شده که بعد از اتحاد با پروتین مشخص به Antigen تحول میکند,
مثلاَ penicillin و sulfonamide ها.
انتی
جن ها از نظر منشاء و منبع بدو گروپ عمده ذیل تصنیف میگردند:
1 . انتی جن های داخل المنشاء ( Endogenous, Endoallergens , Autoallergens ) که از داخل عضویت
منشه میگیرد.
2 . انتی جن های خارج المنشاء ) Exogens یا Exoallergens ) که از محیط خارج
از عضویت منشأ گرفته داخل بدن میشود. در این جا بنابر اهمیت موضوع تنها انتی جن
های خارجی توضیح میگردد. انتی جن های خارج المنشاء به شش گروپ ذیل تصنیف گردیده
است.
1.
انتی جن های دوائی : دواهای متعددی وجود دارد که منحیث antigen به میکانیزم hypersensitivity باعث عکس العمل های الرژیک شده و تظاهرات متعدد جلدی را بوجود
آورد. مخصوصاً الرژی مقابل penicillin اهمیت بیشتر دارد.
2 .
انتی جن های انتانی : این ها شامل
باکتری ها , ویروس ها , پرازیت های نباتی , پرازیت های حیوانی , پرازیت های معائی
و محراقات انتانی داخل عضویت میباشد. عکس العمل الرژی مقابل توبرکلوز بنام Tuberculide, مقابل
تریکوفیتون ها تحت نام Trichophytide و مقابل باکتری ها pyoallergide نامگذاری شده است.
3 .
انتی جن های غذایی: مواد غذائی پروتین بیشتر از
همه باعث تولید عکس العمل الرژیک میشود که برعلاوه تظاهرات جلدی مانند urticaria اعراض بطنی مانند
دلبدی , استفراغ , اسهال و کولیک بطنی را سبب میشوند این اعراض فوراً یا چند ساعت
بعد از گرفتن غذا ها ایجاد میشود. غذاهای مسول اکثراً شیر , تخم , پنیر , ماهی,
گوشت و بادنجان رومی میباشد.
4 .
انتی جن های فزیکی : شعاع Ultra violetعکس العمل الرژی
جلد را تولید نمود میتواند مثلاً Allergic
photodermatitis .
5 .
انتی جن های تماسی : این انتی جن ها در اثر تماس
با جلد امتصاص شده باعث contact dermatitis
allergic گردیده و توسط patch test تثبیت میگردند.
از جمله انتی جن های تماسی میتوان از برگ نباتات , گل ها , مواد ارایش , مواد
تعمیراتی مانند سمنت , کریم های که به منظور تداوی استفاده میشود, موی , پشم و
تفلسات حیوانات نام برد.
6 .
انتی جن های انشاقی : عمده ترین انتی جن ها را مواد
انشاقی تشکیل میدهد که در غشای مخاطی
انف بصورت Local جا گرفته باعث Allergic Rhinitis شده یا اینکه بواسطه تنفس به طرق تنفسی سفلی انتقال یافته در نزد
اشخاص مساعد باعث asthma میگردد. از جمله انتی جن های انشاقی میتوا ن از پولن گل ها , سمارق
ها , ساختمان اپیتل حیوانات و غیره نام برد.
II.
Antibodies یا Immunoglubulines: انتی بادی عبارت از globulin تغیر یافته سیروم
است که میتواند بصورت ازاد در خون باشد و یا در انساج تثبیت گردد. وقتی یک انتی جن
داخل عضویت گردید انساج حساس مقابل آن انتی بادی میسازد. به همین ترتیب اگر همان ماده تکراری داخل عضویت
گردد در نتیجه تماس ان با انتی بادی که قبلاً در عضویت ساخته شده Histamin و مواد مشابه ان
آزاد گردیده و در نتیجه عکس العمل الرژیک بوجود میاید که عمده ترین تظاهرات الرژیک
عبارت از asthma, Allergic Rhinitis, urticaria, eczema, تشوشات معدی معائی, serum sickness , Anaphylactic Shock و غیره میباشد.
مهمترین
immunoglubulines (Ig
) ها عبارتند از:
1. IgG: 75 فیصد ایمیونوگلوبولین ها را
تشکیل داده و توسط plasma
cell سنتیز میگردد.
2.IgM: توسط حجرات سیستم lympho reaction تولید گردیده
10 فیصد مجموع immunoglobulin ها را تشکیل داده و در
عکس العمل های مقدم الرژیک رول بارز دارد.
3. IgA: Immunoglubulin 15% ها را تشکیل داده غلظت آن نزد مردها نسبت به خانم ها کمی بیشتر
است. وظیفه ان محافظت سطح مخاطی در مقابل انتانات وToxin ها بوده جذب
مواد antigenic را در مخاط مخصوصاً در امعاء در صفحه الرژیک ممانعت میکند.
4. IgD: این انتی بادی 12 فیصد immunoglobulin ها را تشکیل
داده در برابر انتی جن های مشخص مانند penicillin , پروتین های شیر , وایرس measles , streptolysin O و E.coli تولید شده و برعلاوه در بعضی اندفاعات Exema و vasculitis نیز دریافت
میگردد.
5. IgE: توسط B-lymphocyte ها سنتیز شده در
حدود 0.004% Immunoglobulin ها را تشکیل میدهد. در پروسه الرژی باعث آزاد شدن histamine و هیپارین
گردیده urticaria را بوجود میاورد.
عکس العمل های الرژیک Allergic
Reactions
این
عکس العمل ها نظر به موجودیت انتی بادی در سیروم خون و یا انساج بدو گروپ ذیل تقسیم
میشوند:
1 .
عکس العمل های الرژیک آنی (Immediate type ):
دراین صورت انتی
بادی بصورت آزاد در خون بوده و عکس العمل های ذیل را در مدت چند دقیقه (20-30min ) بوجود میاورد .
·
Anaphylaxis
·
Serum sickness
·
Allergic bronchial asthma
·
Allergic Rhinitis
·
Urticaria
·
Angioedema
·
Hemorrhagic phenomena
2 .
عکس العمل های الرژیک موخر (Delayed Type)
:
دراین صورت انتی
بادی در دوران خون بصورت آزاد نبوده بلکه در انساج تثبیت بوده از اینرو بعد از 12
تا 72 ساعت تظاهر مینماید و عبارتند از :
·
Tuberculin type reaction
·
Contact type allergic reaction
·
Auto allergic reaction مانند Encephalitis الرژیک, Tyroiditis,Orchitis , Myocarditis وغیره .
·
عکس العمل های الرژیک در پیوندهای های جلدی .
تست
های الرژیک
به منظور دریافت
نمودن انواع مختلف انتی جن از تست های جلدی skin tests کار گرفته
میشود که این تست ها به سه طریقه اجرا
میشود.
1 .
تست تماسی( Patch
test ): مواد
مشکوک مستقیماً بالای جلد که ساحه 1 سانتی متر مربع را اشغال نماید گذاشته شده
نتیجه ان بعد از 24 تا 48 ساعت مورد بررسی و ارزیابی قرار میگیرد در صورت موجودیت
الرژی ناحیه مربوطه احمراری , ارتشاحی و حتی وزیکولها ایجاد میشود.
2 .
تست تخریشی( Scratch
test یا Scarification test ): این تست درساحه ساعد صورت گرفته , قسمیکه یک خط تخریشی بطول یک سانتی متر در
جلد تولید شده البته تخریش طوری صورت گیرد که خون خارج نشود بعد از آن ماده مشکوک
بالای این خط تخریشی گذاشته میشود. در صورتیکه در عین زمان چندین ماده مشکوک تست
شود فاصله بین هر خط تخریشی حد اقل 2.5cm باید باشد. نتائج این تست بشکل عکس العمل التهابی non ulcerative , erythema , itching و vesicle ها تبارز مینماید.
ارزش این تست در Irritant contact dermatitis اهمیت دارد.
3 .
تست داخل جلدی (Intradermal
test )
: برای اجرای این تست سرنج های
توبرکولین و سوزن های 26 یا 27 گیچ استعمال میشود. مقدار الرژن باید از 0.02cc تجاوز نکند یا مقدار ماده زرق شده در سطح جلد به اندازه یک دانه
ماش برجستگی نشان دهد. این تست در ساعد اجرا میشود. در صورتیکه انتی بادی بصورت
آزاد در خون باشد بصورت آنی بعد از 20 تا 30 دقیقه بشکل سرخی وخارش در ناحیه عکس
العمل تبارز مینماید. در صورتیکه انتی بادی متحد با نسج باشد بصورت مؤخر بعد از 24
تا 72 ساعت عکس العمل تظاهر مینماید. مثال عکس العمل آنی را میتوان در تست penicillin و عکس العمل
موخر را در تست توبرکولین مشاهده نمود.
استطباب
و مضاد استطباب تست های الرژیک
تست های الرژیک در
حالات ذیل استطباب دارد:
1. در صورتیکه وتیره الرژیک خاموش شده
باشد.
2. بعد از ازبین رفتن حالت الرژیک .
3. در صورتیکه کدام اندفاع جلدی حتی
غیر الرژیک هم وجود نداشته باشد.
در حالات ذیل تست
های الرژیک استطباب ندارد:
1. در صورت موجودیت حمله asthma bronchial .
2. Generalized urticaria
3. Rhinitis Allergic
4. موجودیت امراض انتانی حاد
5. صفحه حاد روماتیزم
6. موجودیت انتان فعال توبرکلوز
7. امراض عقلی
8. عدم کفایه قلب , عدم کفایه کلیه ,
کبد وسیستم Haematopoitic .
Urticaria
Hives & Nettle Rash
یک حالت جلد است
که متصف با اندفاعات urtica و wheal بوده و بصورت Plaque های احمراری سفید رنگ تظاهر نموده و توأم با خارش و سوزش است. یورتیکاریا از جمله امراض
جلدی است که بصورت معمول تصادف شده 10-20% مردم در دوره ئی از زندگی خود یک یا چندین بار تظاهرات آنرا نشان
میدهند. این مرض در هر سن و سال تصادف شده اما بشکل حاد آن بیشتر در نزد اطفال و
نوجوانان معمول بوده اما شکل مزمن آن در
اشخاص کاهل و مسن بیشتر تصادف میشود. یک فیصد افرادیکه اسپرین و سایر ادویه های NSAID استغاده میکنند urticaria را از خود نشان
میدهدو 5 فیصد افرادیکه ادویه angiography و I.V.P میگیرند نزد شان urticaria ایجاد میشود. هرگاه urticaria بیشتر از 6 هفته دوام نماید وارد صفحه chronic یا مزمن میشود.
Etiology
و Pathogenesis: Mastocyteها و Mediatore های آن نقش اصلی را در پتوجنیز اکثر موارد urticaria به عهده دارند.
مستوسایت ها میدیاتور های زیادی تولید و در خود ذخیره میکنند. فعال شدن این حجرات
چه به میکانیزم immunologic و nonimmunologic منجر به ایجاد تظاهرات urticaria میگردد. مستوسایت ها در فولیکول مو , ملحقات جلدی و اعصاب جلد
بصورت طبعی وجود دارد که بصورت اوسط 7 تا 10 هزار مستوسایت در هر ملی متر مکعب جلد
انسان موجود است. Mediator های مهم این Mast
cell ها شامل Histamine, Heparin, chemotactic factor و (tumor necrotizing
factor alpha )بوده عوامل محرکه مستوسایت
انسانی عبارت از C3a , C4a , C5A میباشد. در حالیکه فکتورهای آزاد کننده هستامین شامل عوامل انشاقی, انتی جن های غذائی, انتی جن های
تماسی, ادویه, سردی, گرمی, فشار, ارتعاش, نور و آب میباشد.
بیشترین علت urticaria حاد اتصال انتی
جن به انتی بادی IgE در سطح Mast cell ها است و اکثر انتی جن های مسئول شامل غذا, ادویه و عوامل انتانی
میباشد. در یک بررسی انجام شده در کشور فنلند علت urticaria در 68%اطفال را غذا ها,انتانات و پرازیت های معائی تشکیل میدهد. Urticaria ممکن است علت Immunologic و Non immunologic داشته باشد. Aspirin و سایر NSAID ها که سبب
تشدید اورتیکاریای مزمن میشوند احتمالاً به میکانیزم Non immunologic میباشد. هر چند
اورتیکاریایی مزمن بنابر عوامل متعدد بوجود میاید اما در 90 فیصد واقعات علت آن نا
شناخته میباشد.
تصنیف
Urticaria
Urticaria از نظر کلنیک به اشکال ذیل تصنیف میشود:
1. Acute
Urticaria: سیر مرض معمولاً کمتر از شش هفته بوده و علت آن در اکثریت
واقعات تثبیت میگردد.
2. Recurrent
Acute Urticaria: این شکل نکس کننده اورتیکاریا اکثراً بصورت متکرر تصادف
شده اما درمدت کمتر از شش هفته از بین میرود.
3. Chronic
Urticaria: این شکل اورتیکاریا معمولاً بیشتر از شش هفته دوام نموده و
عوامل آن اکثراً نا معلوم میباشد.
Clinic
یورتیکاریای حاد
بیشتر در اطفال و نوجوانان تصادف شده در حالیکه شکل مزمن آن در افراد کاهل و طبقه
اناث بیشتر اتفاق میافتد. یورتیکاریا همراه با خارش معمولاً تظاهر ناگهانی داشته و
کمتر از 24 ساعت طول میکشد. اعراض تنفسی و
جهاز هضمی بسیار نادر و یا خفیف دریافت میشود. یورتیکاریای حاد ممکن است با Angioedema نیز مترافق
باشد. اما urticaria مزمن ممکن است تدریجی ظاهر شده و مدت بیشتر باقی
بماند. اندفاع وصفی یورتیکاریا عبارت از Urtica یا wheal است که در
حقیقت یک Edematous Papule بوده مشابه وخذه حشرات با Erythema وEdema مترافق است حدود آن نامشخص و احمرار ان با Diascopy و فشار انگشت
زائل شده دوباره رجعت میکند. همچنان
اندفاعات شکل Plaque های وسیع که محیط آن غیر
منظم و معوج بوده و مرکز آن در بسیاری واقعات خاسف میباشد اندفاعات یورتیکاریا
عموماً همراه با خارش و سوزش مترافق است. این اندفاعات بصورت موقتی پیدا شده برای
چند دقیقه الی چند ساعت و بصورت مشخص 8 تا 12 ساعت و یا کمتر از آن دوام نمود ه و
بصورت بنفسهی از بین میرود و دوباره در همان ناحیه و یا نواحی دیگر جلد پیدا میشود.
Dermographism در 40 فیصد وقایع درسیر اورتیکاریا مثبت بوده اما بخاطر باید داشت
که 25 تا 50 فیصد اشخاص نارمل Dermographism را بدون یورتیکاریا از خود نشان میدهدند.
Angioedema: حالتی است که متصف با تورم و
ادیمای عمیق جلد و نسج تحت الجلدی بوده ممکن است حاد و یا مزمن باشد. حدود آن نا
مشخص بوده و همرنگ جلد میباشد. معمولاً خفیفاً دردناک وکمتر خارشدار است. Angioedema بیشتر پلکها,
لب ها, زبان, نواحی تناسلی, دست ها, پا ها, ریه ها و کمتر حنجره و جهاز هضمی را
ماؤوف میسازد. در اکثریت موارد Idiopathic بوده اما عواملی مانند ترضیضات , هیجانات , انتانات و تغییرات
سریع درجه حرارت باعث شعله ور شدن آن میگردد.
Anaphylactic Shock:
عبارت از یک عکس العمل آنی فوری و
اکثراً کشنده میباشد که از اثر زرق بعضی ادویه جات بوجود میاید که قبلاً شخص به آن
معروض شده اما بعضاً معروض شدن قبلی حکایه نمیگردد و بیشترین این عکس العمل ها در
مریضان atopic دیده میشود. عکس العمل فوق بعضاً از اثر گرفتن ادویه از طریق فمی
و یا با گرفتن مواد غذائی نیز پیدا میشود که بسیار نادر است. اما اکثر واقعاتAnaphylaxis از اثر زرق penicillin و یا Antimony مانند Glucantim بوجود میاید.
اعراض فوراً و یا بفاصله 20 تا 30 دقیقه بعد از زرق بروز مینماید. مریضان یک احساس
ناراحتی و هیجان پیدا نموده اکثراً با سردی و Collapse مترافق میباشد
که از اثر توسع اوعیه محیطی ایجاد میشود. بعضاً تبول و تغوط غیر ارادی بملاحظه
میرسد. در اشکال خفیف عطسه خارش گلو , urticaria , احساس خفقان , سرفه و استمای قصبی تولید میشود. در اشکال شدید و
آنی قبل از بروز اعراض در دقایق اول باعث فوت مریض میشود.
تشخیص Urticaria
اندفاعات وصفی یورتیکاریا و دوام آنها از چند دقیقه تا
چند ساعت محدود برای تشخیص وصفی است. در صورتیکه اندفاعات یورتیکاریا دوامدار باقی
بماند باید از Mastocytosis ,SLE , Rheumatoid arthritis, اورتیکاریای حاملگی (puppp ), Erythema multiforme, Dermatitis herpetiformis, Pemphigoid و urticaria
papulosa تشخیص تفریقی شود.
تثبیت عامل سببی
یورتیکاریا دقت بیشتر نیاز دارد. اما نظر به خصوصیات اندفاع قابل تفریق است
مثلاً یورتیکاریای ناشی از الرژن های
غذائی, تشوشات معدی معائی و ارتباط به غذای مربوط , در یورتیکاریای Psychogenic تأسس اندفاعات
از طرف شب یا در یک وقت مشخص که ذریعه مریضان ارائه میگردد. در یورتیکاریای cholinergic ارتباط آن با
تمرین و غیره تا اندازه ئی به تشخیص سببی کمک میکند. اما دریافت عامل سببی یورتیکاریا
بطور دقیق چند روز یا یک هفته بعد از خاموش شدن آن با اجرای تست های الرژیک امکان
پذیر میباشد.
تداوی
I. Acute urticaria:
1. Antihistaminic
Sedating: چون عامل اساسی پیدایش wheal , خارش و سوزش افراز histamine است بناءً antihistaminic ها دوائی انتخابی مرض است. انتی هستامین های H1 – blockers مانند Hydroxyzine به مقدار 10 تا
25 ملی گرام, pheneramin 25mg , و chlorpheneramine 2 تا 4 ملی گرام روز 4 تا 6 مرتبه الی کنترول شدن اندفاعات تجویز
میگردد.
2. Non Sedating antihistamin: اینها شامل loratedin 10mg, Cetrizin 5mg, Fexofenadin 60-80mg و Levocetrizin 5mg بوده که روز یک مرتبه تجویز میگردد. اما در شکل حاد نسبت به Sedating antihistamin کمتر موثر است.
3. Prednisolon به مقدار 60mg روزانه شروع شده که با کنترول اندفاعات دوزآن تدریجاً پائین آورده
میشود.
4. Epinephrin (Adrenalin ): دراشکال شدید , وخیم و Anaphylactic shock استطباب داشته که به مقدار یک ملی گرام داخل عضلی تطبیق میشود.
5. مریضان از
فکتور های مشتعل کننده مانند گرفتن بعضی غذا های مشکوک و حمام گرم جلوگیری نمایند.
II.
Chronic
urticaria
1. Sedating antihistamines : Hydroxyzin به مقدار 10 تا
25 ملی گرام هر چهار ساعت بعد.
2. Non-sedating antihistamines: Desloratidineو Cetirizine به مقدار 5 تا 10 ملی گرام و Fexofenadin به مقدار 60 تا
80 ملی گرام تجویز میگردد.
3. اشتراک H1 blocker همراه با H2 blocker مانند Cemetidine 400mg و Ranitidin 150mg روز دو مرتبه در اکثریت واقعات مفید ثابت شده است.
4 . ستیروئید:
درشکل مزمن مرض کمتر توصیه میگردد
دوکتور محمد رحیم "نیازی"
ارسال یک نظر